Le pneumocéphale

Le pneumocéphale, le pneumoencéphale, le pneumatocèle intracrânien ou l’aérocèle sont tous des termes désignant de l’air dans la tête, là où il n’est pas censé être. Il peut s’agir d’une conséquence normale de la chirurgie cérébrale et n’est généralement pas grave, sauf lorsqu’il y a trop d’air ou lorsqu’il se retrouve sous tension. Cette condition n’a jamais été évoquée à l’examen jusqu’à une question de radiologie relativement récente (question 14.2 du premier examen de 2016). Le collège nous a présenté une coupe tomodensitométrique représentant le classique signe du « Mont Fuji », chez un patient ayant perdu connaissance suite à un drainage d’abcès épidural C5-6.

Caractéristiques cliniques du pneumocéphale

Pour répondre à la question « qu’est-ce que cela ferait d’avoir beaucoup d’air autour de mon cerveau », Markham (1967) a réalisé une enquête sur environ 300 cas de patients. Les patients présentaient les symptômes suivants :

• Maux de tête dans 38%
• Nausea et vomissements
• Crises d’épilepsie
• Dépression de l’état neurologique

En plus de ceux-ci, on pourrait s’attendre à ce que le pneumocéphale de tension présente tous les traits caractéristiques d’une augmentation de la pression intracrânienne.

Causes du pneumoencéphale

La liste ci-dessous est copiée directement de Schirmer et al (2010)

Les autres causes de pneumocéphalie non mentionnées ci-dessus peuvent inclure :

• Utilisation de protoxyde d’azote pendant une intervention chirurgicale
• Transfert par avion à voilure fixe (le gaz se dilate dans la cabine dépressurisée)

Manifestations radiologiques du pneumoencéphale

Cette image, utilisée pour la question 14.2 du premier article de 2016, a été volée sans vergogne à l’émission Emergency Medical Minute d’Eric Miller (Podcast #93). Plus précisément, il s’agit d’une pneumoencéphalie sous-durale en tension, qui peut être identifiée par le signe du « Mont Fuji » (S.Michel, 2004). Observez comment l’air intracrânien est sous pression : les lobes frontaux ont été écrasés et séparés, ce qui donne un aspect de double pic. Le veinule latéral a un aspect un peu écrasé, ce qui suggère également une augmentation de la pression intracrânienne.

Causes du pneumoencéphale sous tension

Le pneumoencéphale sous tension est une situation où l’air peut entrer dans le crâne, mais pas en sortir. Cela se produit lorsqu’une sorte de mécanisme ressemblant à une valve se forme. C’est ce qu’on appelle les mécanismes de « valve à bille » ou de « bouteille inversée ».

L’effet de valve à bille est celui où l’air entre dans la cavité crânienne par un défaut lorsqu’il y est forcé sous la pression (ex : toux, éternuement, etc.). Ensuite, il ne peut pas s’échapper passivement (la pression n’est pas assez grande).

L’effet de bouteille inversée est dû au drainage du LCR, et est l’explication la plus probable du pneumocéphale sous tension après une chirurgie rachidienne. C’est également le mécanisme le plus probable pour expliquer la pathologie de la question 14.2 du premier article de 2016. Lundsford et al l’ont décrit en 1979. En substance, le drainage du LCR de la colonne vertébrale crée une pression intracrânienne négative, qui entraîne l’air. « Le mécanisme d’entrée de l’air dans le compartiment intracrânien est analogue à l’entrée de l’air dans une bouteille de soda inversée », s’amusent les auteurs. « Au fur et à mesure que le fluide se déverse, l’air fait des bulles vers le haut du récipient ».

Gestion du pneumocéphale

Cela est bien couvert dans l’excellent article gratuit de Dabdoub et al (2015), dont les points saillants sont résumés ci-dessous.

En résumé, voici les options de gestion :

1. Ne rien faire. La grande majorité (85%) se résorbe spontanément, sans aucune intervention et avec peu de manifestations cliniques. Karavelioglu (2014) suggèrent que la patience est nécessaire, car le processus de réabsorption passive peut prendre quelques semaines.
2. Gestion conservatrice : Elle consiste à mettre le patient tête haute (30°) et à éviter les manœuvres de Valsalva (toux, éternuements, efforts pour ouvrir les intestins). Par ailleurs, cette stratégie préventive consiste également à éviter les récupérations aéromédicales. Selon Donovan et al (2008), la poche de gaz intracrânienne s’agrandit de manière prévisible dans une cabine dépressurisée.
3. Oxygène isobare : après 24 heures d’oxygène à 100% au masque, Gore et al (2008) ont constaté que le volume moyen du pneumocéphale de leurs patients diminuait davantage que chez ceux qui n’avaient que de l’air ambiant.
4. L’oxygène hyperbare semble avoir un bon effet : Paiva et al (2014) ont constaté que des séances d’une heure à 2,5 atmosphères d’O2 résolvaient le pneumocéphale beaucoup plus rapidement que l’oxygène standard à 5L/min par sonde nasale.
5. La prise en charge chirurgicale est principalement indiquée dans le cadre d’un pneumocéphale symptomatique ou sous tension. « Le forage de trous de bavure, l’aspiration à l’aiguille et la fermeture du défaut dural » sont préconisés.