US Pharm. 2017;42(10):13-14.
A protonpumpa-gátlók (PPI) a világszerte legszélesebb körben felírt gyógyszercsoport. A vényköteles PPI-k a vény nélkül kapható OTC PPI-kkel együtt mintegy 13 milliárd dolláros globális forgalmat bonyolítanak le.1 Hatékony savcsökkentő hatásuk miatt a PPI-ket számos javallatra engedélyezték, beleértve a gastrooesophagealis refluxbetegség, az erozív oesophagitis, a H pylori, valamint a duodenális és gyomorfekély rövid távú kezelését.2 A PPI-k hosszú távú indikációi közé tartoznak a nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel összefüggő gyomorfekélyek, a hiperszekréciós állapotok és a gyógyuló erozív oesophagitis fenntartása.2 Jelenleg hat vényköteles PPI létezik, amelyek indikációi eltérőek, és négy OTC PPI-termék, amelyek a hetente kétszer jelentkező gyomorégés rövid távú kezelésére javallottak. Bár ez a gyógyszercsoport viszonylag kedvező biztonsági profillal rendelkezik, a közelmúltban végzett megfigyeléses vizsgálatok megkérdőjelezték a PPI-k hosszú távú alkalmazását.
A PPI-k a gyomorban lévő protonpumpákhoz kötődnek, blokkolva a savtermelést
A PPI-k a gyomor parietális sejtjeiben található H+/K+ ATPáz enzim vagy a gyomor protonpumpa irreverzibilis blokkolásával fejtik ki hatásukat, amely a savtermelés utolsó lépése. A mellékhatásprofil enyhe, és a leggyakrabban jelentett mellékhatások a fejfájás, hasi fájdalom, hányinger, hasmenés, hányás és puffadás.2 A közelmúltban címlapokra került megfigyelési tanulmányok megkérdőjelezték a PPI-k hosszú távú alkalmazását és azt, hogy számos súlyos mellékhatást okozhatnak. E mellékhatások némelyike már szerepel az FDA által jóváhagyott termékismertetőben, mint például a Clostridium difficile okozta hasmenés (CDAD); a csontritkulással összefüggő csípő-, csukló- vagy gerinctörések fokozott kockázata; B12-vitamin-hiány; hipomagnezémia; akut interstitiális nephritis; és a klopidogrél csökkent trombocitaellenes hatása.2 A közelmúltban napvilágot látott további javasolt figyelmeztetések közé tartozik a demencia, a szív- és érrendszeri események és a tüdőgyulladás. A megemelkedett bél-pH-szint az egyik feltételezett mechanizmusa e mellékhatások némelyikének. A csökkenő bélsavszint potenciálisan elősegítheti más organizmusok szaporodását, ami fertőzéshez vezethet, mint a CDAD és a tüdőgyulladás esetében, vagy csökkentheti bizonyos tápanyagok felszívódását.3,4 A javaslat szerint a B12-vitamin hiánya szerepet játszhat a demenciával kapcsolatos hatásokban, a kalciumhiány pedig a csonttörések fokozott kockázatának oka lehet.4 Bár számos gyógyszerkölcsönhatás létezik ezzel a gyógyszercsoporttal, a feltételezések szerint a CYP2C19 gátlása, különösen a trombocitaellenes gyógyszerekkel, például a klopidogrellel, szerepet játszik a szívvel kapcsolatos eseményekben.1
megfigyelési vizsgálatok és a hosszú távú hatások kockázata
Míg a randomizált, kontrollált vizsgálatok az arany standard vizsgálati tervnek számítanak, és ok-okozati összefüggést biztosítanak, ezek nem mindig kivitelezhetőek vagy etikusak. Emellett gyakran kizárják a klinikai gyakorlatban észlelt társbetegségekkel rendelkező betegeket. A megfigyeléses vizsgálat olyan epidemiológiai vizsgálat, amely egy adott kimenetel okait, megelőzését vagy kezelését vizsgálja. Bár a megfigyeléses vizsgálatok jellemzően a klinikai gyakorlatot reprezentáló betegeket foglalnak magukban, csak egy adott kimenetellel kapcsolatos összefüggéseket tudnak megállapítani vagy sugallni. A kimenetelt befolyásoló tényezők vagy egyéb okok olyan összefüggéseket is mutathatnak, amelyek nem állnak fenn.
A közelmúltban a hírek címlapjára került irodalom a PPI-k használatára és a demenciával, vesebetegségekkel és szívbetegségekkel való kapcsolatukra összpontosított. A közelmúltban megjelent szakirodalomban erősségeket és gyengeségeket azonosítottak, és csak a PPI-k és e káros események közötti lehetséges összefüggésre következtettek. E vizsgálatokkal kapcsolatos aggályok közé tartozik, hogy nem tudták ellenőrizni az összes zavaró tényezőt, nem állapítottak meg dózis-hatás összefüggést, csak önbevalláson alapuló PPI-használatot és a vény nélkül kapható PPI-k használatát. A megfigyelési tanulmányok, bár hasznosak, nem mutatják ki az okozati összefüggést, és még az erős összefüggéseket is tovább kell vizsgálni, mielőtt az egészségügyi szakemberek megváltoztatják a felírási gyakorlatot és módosítják a betegeknek szóló utasításokat.
Klinikai ajánlások a gyakorló orvosoknak
Az FDA közzétett egy gyógyszerbiztonsági közleményt három mellékhatásról, köztük a CDAD, a csonttörések és a hipomagnezémia kapcsán.5 Az FDA általános ajánlásai közé tartozik a legalacsonyabb PPI-dózis felírása a terápia legrövidebb időtartamára, az ezen mellékhatások kialakulásának magasabb kockázatának kitett személyek azonosítása, valamint a mellékhatások jelentése az FDA MedWatch-nak. A Beers-kritériumokat 2015-ben frissítették a PPI-k és a CDAD és a csonttörések lehetséges kockázatának figyelembevételével az időskorúak körében. Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság azt ajánlja, hogy a fenntartó PPI-terápia megkezdéséről szóló döntést a betegek tüneteire, életminőségére és a kockázatok és előnyök viszonyára alapozzák.6 Ösztönözze az életmódbeli módosításokat, amelyek csökkenthetik vagy megszüntethetik a hosszú távú PPI-használat szükségességét. A jelenlegi szakirodalom alapján a jelenlegi OTC PPI-címkézés további figyelmeztetései nem indokoltak. Mivel az orvosi információk könnyen elérhetőek a betegek számára, fontos felvilágosítani őket arról, hogy további vizsgálatokra van szükség a PPI-k és a káros hatások, például a demencia, a szívesemények és a vesebetegségek közötti kapcsolat vizsgálatához.
1. Shah NH, et al. Protonpumpa-gátló használata és a szívinfarktus kockázata az általános populációban. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. PPI termékek betegtájékoztatói, különböző.
3. Johnson DA, Oldfield EC. A protonpumpa-gátló hosszú távú használatának bejelentett mellékhatásai és szövődményei: a bizonyítékok boncolgatása. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. A protonpumpa-gátlók hosszú távú alkalmazásával kapcsolatos mellékhatások. 2016. június. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Frissítés 2016. június.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. American Gastroenterological Association. www.gastro.org.
.