US Pharm. 2017;42(10):13-14.
Inhibitory pompy protonowej (PPIs) są najczęściej przepisywaną klasą leków na całym świecie. Wartość globalnej sprzedaży IPP wydawanych na receptę, wraz z dostępnością IPP OTC, wynosi około 13 mld USD.1 Ze względu na skuteczne działanie hamujące wydzielanie kwasu, IPP są zatwierdzone do stosowania w wielu wskazaniach, w tym do krótkoterminowego leczenia choroby refluksowej przełyku, nadżerkowego zapalenia przełyku, zakażenia H pylori oraz wrzodów dwunastnicy i żołądka.2 Długoterminowe wskazania do stosowania IPP obejmują wrzody żołądka związane z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, stany hipersekrecyjne oraz podtrzymywanie gojenia się nadżerkowego zapalenia przełyku.2 Obecnie dostępnych jest sześć IPP wydawanych na receptę, różniących się wskazaniami, oraz cztery produkty OTC przeznaczone do krótkotrwałego leczenia zgagi występującej dwa razy w tygodniu. Chociaż ta klasa leków ma stosunkowo korzystny profil bezpieczeństwa, ostatnie badania obserwacyjne stawiają pod znakiem zapytania długotrwałe stosowanie IPP.
PPI wiążą się z pompami protonowymi w żołądku, blokując wytwarzanie kwasu
PPI działają poprzez nieodwracalne blokowanie enzymu ATPazy H+/K+ lub żołądkowej pompy protonowej, która znajduje się w komórkach ciemieniowych żołądka i jest ostatnim etapem wytwarzania kwasu. Profil działań niepożądanych jest łagodny, a najczęściej zgłaszanymi działaniami niepożądanymi są: ból głowy, ból brzucha, nudności, biegunka, wymioty i wzdęcia.2 Badania obserwacyjne, które ostatnio trafiły na pierwsze strony gazet, poddają w wątpliwość długotrwałe stosowanie IPP i możliwość wywoływania przez nie różnych poważnych zdarzeń niepożądanych. Niektóre z tych zdarzeń niepożądanych są już odnotowane w zatwierdzonej przez FDA informacji o produkcie, takie jak biegunka związana z Clostridium difficile (CDAD); zwiększone ryzyko złamań biodra, nadgarstka lub kręgosłupa związanych z osteoporozą; niedobór witaminy B12; hipomagnezemia; ostre śródmiąższowe zapalenie nerek; oraz zmniejszenie aktywności przeciwpłytkowej klopidogrelu.2 Dodatkowe proponowane ostrzeżenia, które pojawiły się ostatnio, obejmują demencję, zdarzenia sercowo-naczyniowe i zapalenie płuc. Zwiększony poziom pH w jelitach jest jednym z hipotez dotyczących mechanizmu niektórych z tych zdarzeń niepożądanych. Zmniejszenie kwasowości jelit może potencjalnie sprzyjać wzrostowi innych organizmów, prowadząc do infekcji, jak w przypadku CDAD i zapalenia płuc, lub zmniejszać wchłanianie niektórych składników odżywczych.3,4 Proponuje się, że niedobór witaminy B12 może odgrywać rolę w działaniach związanych z demencją, a niedobór wapnia może być przyczyną zwiększonego ryzyka złamań kości.4 Chociaż istnieje wiele interakcji z tą klasą leków, zakłada się, że hamowanie CYP2C19, szczególnie w przypadku leków przeciwpłytkowych, takich jak klopidogrel, może odgrywać rolę w zdarzeniach związanych z sercem.1
Badania obserwacyjne i ryzyko długotrwałych skutków
Pomimo że randomizowane, kontrolowane badania są uważane za złoty standard i zapewniają związek przyczynowo-skutkowy, nie zawsze są one wykonalne lub etyczne. Często wykluczają one również pacjentów z chorobami współistniejącymi, występującymi w praktyce klinicznej. Badanie obserwacyjne jest badaniem epidemiologicznym, w którym analizuje się przyczyny, sposoby zapobiegania lub leczenia określonego wyniku. Chociaż badania obserwacyjne zazwyczaj obejmują pacjentów reprezentatywnych dla praktyki klinicznej, mogą one jedynie ustalić lub zasugerować związek z określonym wynikiem. Czynniki zakłócające lub inne przyczyny wyniku mogą wykazywać korelacje tam, gdzie ich nie ma.
Piśmiennictwo, które ostatnio trafiło na pierwsze strony gazet, koncentrowało się na stosowaniu IPP i ich związku z demencją, chorobami nerek i chorobami serca. W ostatnim piśmiennictwie zidentyfikowano mocne i słabe strony tych badań i stwierdzono jedynie potencjalny związek między IPP a tymi zdarzeniami niepożądanymi. Niektóre zastrzeżenia dotyczące tych badań to brak możliwości kontroli wszystkich czynników zakłócających, brak zależności dawka-odpowiedź, stosowanie IPP wyłącznie na podstawie deklaracji własnych oraz stosowanie IPP dostępnych bez recepty. Badania obserwacyjne, choć korzystne, nie wykazują przyczynowości, a nawet silne związki wymagają dalszych badań, zanim pracownicy służby zdrowia zmienią praktyki przepisywania leków i instrukcje dla pacjentów.
Zalecenia kliniczne dla lekarzy praktyków
FDA opublikowała komunikat w sprawie bezpieczeństwa leków dotyczący trzech zdarzeń niepożądanych, w tym CDAD, złamań kości i hipomagnezemii.5 Ogólne zalecenia FDA obejmują przepisywanie najmniejszej dawki IPP przez najkrótszy okres terapii, identyfikację osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia tych zdarzeń niepożądanych oraz zgłaszanie wszelkich zdarzeń niepożądanych do FDA MedWatch. Kryteria Beersa zostały zaktualizowane w 2015 roku w celu uwzględnienia IPP oraz potencjalnego ryzyka CDAD i złamań kości w populacji geriatrycznej. American Gasteroenterologic Association zaleca oparcie decyzji o rozpoczęciu podtrzymującej terapii PPI na objawach pacjenta, jakości życia oraz ryzyku w stosunku do korzyści.6 Zachęcaj do modyfikacji stylu życia, które mogą zmniejszyć lub wyeliminować potrzebę długotrwałego stosowania PPI. Na podstawie aktualnego piśmiennictwa nie ma podstaw do wprowadzenia dodatkowych ostrzeżeń na etykiecie leków OTC PPI. Ponieważ informacje medyczne są łatwo dostępne dla pacjentów, ważne jest, aby uświadomić im, że konieczne są dalsze badania w celu sprawdzenia związku między IPP a działaniami niepożądanymi, takimi jak demencja, zdarzenia sercowe i choroby nerek.
1. Shah NH, et al. Proton pump inhibitor usage and the risk of myocardial infarction in the general population. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. ulotki dołączane do opakowań produktów PPI, różne.
3. Johnson DA, Oldfield EC. Reported side effects and complications of long-term proton pump inhibitor use: dissecting the evidence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. Działania niepożądane związane z długotrwałym stosowaniem inhibitorów pompy protonowej. June 2016. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Aktualizacja czerwiec 2016.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. American Gastroenterological Association. www.gastro.org.
.