La próstata es la mayor glándula accesoria del aparato reproductor masculino.
Secreta enzimas proteolíticas en el semen, que actúan para descomponer los factores de coagulación del eyaculado. Esto permite que el semen permanezca en un estado fluido, moviéndose a través del tracto reproductivo femenino para una potencial fertilización.
En este artículo, veremos la anatomía de la próstata – su estructura, vasculatura e inervación, También consideraremos sus correlaciones clínicas.
Posición anatómica
La próstata se sitúa inferiormente al cuello de la vejiga y superiormente al esfínter uretral externo, con el músculo elevador del ano situado inferolateralmente a la glándula.
Lo más importante es que, posteriormente a la próstata, se encuentra la ampolla del recto – esta disposición anatómica se utiliza durante los exámenes digitales rectales (EDR), lo que permite a los médicos examinar la glándula.
Las enzimas proteolíticas salen de la próstata a través de los conductos prostáticos. Estos se abren en la porción prostática de la uretra, a través de 10-12 aberturas a cada lado del colículo seminal (o verumontanum); secretando las enzimas en el semen inmediatamente antes de la eyaculación.
Relevancia clínica – Hiperplasia prostática benigna (HPB)
La hiperplasia prostática benigna es el aumento de tamaño de la próstata, sin presencia de malignidad. Es mucho más frecuente a medida que avanza la edad, aunque la evidencia histológica inicial de la hiperplasia puede ser evidente desde edades mucho más tempranas (<40 años).
El agrandamiento de la próstata puede comprimir la uretra, lo que da lugar a síntomas que hacen referencia a la alteración del almacenamiento de la orina (frecuencia urinaria, urgencia urinaria, nicturia) y a síntomas que hacen referencia a la alteración de la micción (dificultad para iniciar la micción, chorro escaso, chorro intermitente y goteo terminal de orina).
La HPB suele estar causada por una hiperplasia de las glándulas de la zona de transición de la próstata.
Estructura anatómica
La próstata se describe habitualmente como del tamaño de una nuez. Aproximadamente dos tercios de la próstata tienen una estructura glandular y el tercio restante es fibromuscular. La propia glándula está rodeada por una fina cápsula fibrosa de la próstata. No se trata de una verdadera cápsula, sino que se asemeja al fino tejido conectivo conocido como adventicia en los grandes vasos sanguíneos.
Tradicionalmente, la próstata se divide en lóbulos anatómicos (inferoposterior, inferolateral, superomedial y anteromedial) por la uretra y los conductos eyaculadores a su paso por el órgano. Sin embargo, más importante desde el punto de vista clínico es la división histológica de la próstata en tres zonas (según McNeal):
- Zona central – rodea los conductos eyaculadores, comprendiendo aproximadamente el 25% del volumen normal de la próstata.
- Los conductos de las glándulas de la zona central se vacían oblicuamente en la uretra prostática, siendo así bastante inmunes al reflujo de orina.
- Zona de transición – se encuentra en el centro y rodea la uretra, comprendiendo aproximadamente el 5-10% del volumen normal de la próstata.
- Las glándulas de la zona de transición son las que típicamente sufren hiperplasia benigna (HBP)
- Zona periférica – constituye el cuerpo principal de la glándula (aproximadamente el 65%) y se encuentra en la parte posterior.
- Los conductos de las glándulas de la zona periférica se vacían verticalmente en la uretra prostática; eso puede explicar la tendencia de estas glándulas a permitir el reflujo de orina.
- Eso también explica la alta incidencia de inflamación aguda y crónica que se encuentra en estos compartimentos, hecho que puede estar relacionado con la alta incidencia de carcinoma de próstata en la zona periférica.
- La zona periférica es principalmente la zona que se palpa contra el recto en la ERD, que tiene un valor insustituible.
El estroma fibromuscular (o cuarta zona para algunos) está situado en la parte anterior de la glándula. Se fusiona con el tejido del diafragma urogenital. Esta parte de la glándula es en realidad el resultado de la interacción de la glándula prostática que brota alrededor de la uretra durante la embriogénesis de la próstata y el músculo común en forma de herradura precursor del músculo liso y estriado que acabará formando el esfínter de la uretra interna y externa.
Vasculatura
El suministro arterial a la próstata procede de las arterias prostáticas, que derivan principalmente de las arterias ilíacas internas. Algunas ramas también pueden surgir de las arterias pudendas internas y del recto medio.
El drenaje venoso de la próstata se realiza a través del plexo venoso prostático, que drena en las venas ilíacas internas. Sin embargo, el plexo venoso prostático también se conecta posteriormente mediante redes de venas, incluyendo el plexo venoso de Batson, al plexo venoso vertebral interno.
Inervación
La próstata recibe inervación simpática, parasimpática y sensorial del plexo hipogástrico inferior. El músculo liso de la glándula prostática está inervado por fibras simpáticas, que se activan durante la eyaculación.
Haces neurovasculares
La próstata está flanqueada por los dos haces neurovasculares que recorren el suelo pélvico hacia el pene, suministrándole fibras nerviosas y vasos sanguíneos para los cuerpos cavernosos. La integridad de estos haces es fundamental para una erección normal.
Durante la cirugía del cáncer de próstata (prostatectomía radical), a menudo es inevitable que se dañe uno o ambos haces, lo que provoca un deterioro de la función eréctil. Las técnicas especiales de preservación de los nervios pueden evitar el daño extenso de estos haces, permitiendo así la potencia postoperatoria.
Relevancia clínica – Carcinoma de próstata
El carcinoma de próstata representa el cáncer más comúnmente diagnosticado en los hombres, especialmente en países con alto índice sociodemográfico. Las células malignas se originan comúnmente en la zona periférica, aunque los carcinomas pueden surgir (más raramente) también de las zonas central y de transición. Todavía es discutible que estos últimos tumores puedan presentar un menor potencial maligno.
Sin embargo, la proximidad de la zona periférica al haz neurovascular que rodea la próstata puede facilitar la diseminación a lo largo de las vías perineurales y linfáticas, aumentando así el potencial metastásico de estos tumores. Las células malignas pueden invadir estructuras adyacentes (vejiga, vesículas seminales) y/o vías linfáticas y vasculares para dar metástasis a distancia. El carcinoma de próstata también suele extenderse a través del plexo venoso de Batson a los cuerpos vertebrales y causar metástasis esqueléticas.
Un DRE puede revelar una glándula prostática dura e irregular. En la mayoría de los casos los valores de PSA en suero estarán aumentados. Sin embargo, debido al avance periférico del tumor, los síntomas pueden ser mínimos, ya que la obstrucción suele producirse en fases tardías. También hay que tener en cuenta que la alta incidencia de carcinoma de próstata se da en hombres de edad avanzada, que pueden tener ya síntomas debido a la HBP.
Antígeno Prostático Específico
El Antígeno Prostático Específico (PSA) es una enzima (serina proteasa) segregada por el epitelio prostático que ayuda a la licuefacción del eyaculado al lisar las proteínas de la vesícula seminal. Sin embargo, el principal uso clínico del PSA es como marcador tumoral específico del carcinoma de próstata.
El aumento de los niveles de PSA en suero puede sugerir la presencia de cáncer de próstata. No obstante, otras condiciones que pueden «irritar» la próstata (como la inflamación, el estreñimiento grave, las relaciones sexuales prolongadas o el sondaje) también pueden aumentar los niveles de PSA en el suero.