US Pharm. 2017;42(10):13-14.
Protonpumpshämmare (PPI) är den mest förskrivna läkemedelsklassen i världen. Receptbelagda PPI:er, tillsammans med tillgången till receptfria PPI:er, står för cirka 13 miljarder dollar i global försäljning.1 På grund av deras effektiva syraundertryckande effekter är PPI:er godkända för ett flertal indikationer, inklusive korttidsbehandling av gastroesofageal refluxsjukdom, erosiv esofagit, H pylori samt duodenal- och magsår.2 Långsiktiga indikationer för PPI inkluderar icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel-associerade magsår, hypersekretoriska tillstånd och underhåll av läkande erosiv esofagit.2 Det finns för närvarande sex receptbelagda PPI som varierar i indikation och fyra receptfria PPI-produkter som är indicerade för kortsiktig behandling av halsbränna som upplevs två gånger i veckan. Även om denna läkemedelsklass har en relativt gynnsam säkerhetsprofil har nyligen genomförda observationsstudier ifrågasatt långtidsanvändningen av PPI:er.
PPI:er binder till protonpumpar i magsäcken och blockerar syraproduktionen
PPI:er fungerar genom att irreversibelt blockera enzymet H+/K+ ATPas eller den gastriska protonpumpen, som finns i magsäckens parietalceller och är det sista steget i syraproduktionen. Biverkningsprofilen är mild och de vanligaste biverkningarna som rapporterats är huvudvärk, buksmärta, illamående, diarré, kräkningar och flatulens.2 Observationsstudier som nyligen gjort rubriker har ifrågasatt långtidsanvändning av PPI:er och deras potential att orsaka en rad olika allvarliga biverkningar. Vissa av dessa biverkningar har redan noterats i den FDA-godkända produktinformationen, t.ex. Clostridium difficile-associerad diarré (CDAD), ökad risk för osteoporosrelaterade frakturer i höft, handled eller ryggrad, B12-vitaminbrist, hypomagnesemi, akut interstitiell nefrit och minskad trombocytaktivitet hos klopidogrel.2 Ytterligare föreslagna varningar som nyligen har kommit upp i ljuset är demens, kardiovaskulära händelser och pneumoni. En ökad pH-nivå i tarmen är en hypotes om en mekanism för några av dessa biverkningar. Minskad syrahalt i tarmen kan potentiellt främja tillväxten av andra organismer, vilket leder till infektion, som i fallet med CDAD och lunginflammation, eller minska absorptionen av vissa näringsämnen.3,4 Det föreslås att B12-vitaminbrist kan spela en roll för demensrelaterade effekter, och att kalciumbrist kan vara en orsak till ökad risk för benfrakturer.4 Även om det finns många läkemedelsinteraktioner med denna läkemedelsklass, antas hämning av CYP2C19, särskilt med trombocythämmande läkemedel som klopidogrel, spela en roll för hjärtrelaterade händelser.1
Observationsstudier och risk för långtidseffekter
Som slumpmässigt randomiserade, kontrollerade studier betraktas som studiedesignen med guldstandard och ger ett orsaks- och effektförhållande, är de inte alltid genomförbara eller etiska. De utesluter också ofta patienter med komorbiditeter som förekommer i klinisk praxis. En observationsstudie är en epidemiologisk studie som undersöker orsaker, förebyggande åtgärder eller behandlingar för ett visst resultat. Även om observationsstudier vanligtvis omfattar patienter som är representativa för klinisk praxis kan de endast fastställa eller föreslå samband med ett visst resultat. Förväxlingsfaktorer eller andra orsaker till ett resultat kan visa på korrelationer där det inte finns några.
Litteraturen som nyligen skapat nyhetsrubriker har fokuserat på användningen av PPI och deras koppling till demens, njursjukdomar och hjärtsjukdomar. Styrkor och svagheter har identifierats i den senaste litteraturen, och endast ett potentiellt samband mellan PPI:er och dessa biverkningar har konstaterats. Några av problemen med dessa studier är att man inte har kunnat kontrollera alla förväxlingsfaktorer, att man inte har noterat något dos-responssamband, att det endast är självrapporterad användning av PPI och att man har använt PPI som säljs receptfritt. Observationsstudier, även om de är fördelaktiga, visar inte på kausalitet, och även starka samband måste undersökas ytterligare innan sjukvårdspersonal ändrar förskrivningsrutiner och ändrar instruktionerna till patienterna.
Kliniska rekommendationer för behandlare
FDA har publicerat ett dokument med meddelande om läkemedelssäkerhet för tre biverkningar, bland annat CDAD, benfrakturer och hypomagnesemi.5 Allmänna rekommendationer från FDA inkluderar att förskriva den lägsta PPI-dosen under kortast möjliga behandlingstid, identifiera de personer som löper högre risk att utveckla dessa biverkningar och rapportera alla biverkningar till FDA MedWatch. Beers-kriterierna uppdaterades 2015 för att inkludera PPI och den potentiella risken för CDAD och benfrakturer i den geriatriska populationen. American Gasteroenterologic Association rekommenderar att man baserar beslutet att påbörja underhållsbehandling med PPI på patienternas symtom, livskvalitet och risker kontra fördelar.6 Uppmuntra livsstilsförändringar som kan minska eller eliminera behovet av långvarig PPI-användning. På grundval av den aktuella litteraturen är det inte motiverat med ytterligare varningar i den nuvarande märkningen av receptfria PPI. Eftersom medicinsk information är lättillgänglig för patienterna är det viktigt att informera dem om att det krävs ytterligare studier för att undersöka kopplingen mellan PPI:er och biverkningar som demens, hjärthändelser och njursjukdomar.
1. Shah NH, et al. Användning av protonpumpshämmare och risken för hjärtinfarkt i den allmänna befolkningen. PLoS ONE. 2015;10(6).
2. PPI-produkters bipacksedlar, olika.
3. Johnson DA, Oldfield EC. Rapporterade biverkningar och komplikationer vid långvarig användning av protonpumpshämmare: dissekering av bevisen. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(5):458-464.
4. Kerner DK, Wu Y. Biverkningar i samband med långvarig användning av protonpumpshämmare. Juni 2016. https://spahp.creighton.edu/sites/spahp.creighton.edu/files/LTC Uppdatering juni 2016.pdf.
5. FDA Drug Safety Communications. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm199082.htm.
6. American Gastroenterological Association. www.gastro.org.